אדם אשר רוכש ביטוח סיעודי, מקווה שלא יצטרך לממש אותו עולם. אולם כאשר המצב הסיעודי כן מתרחש, תהיה הסיבה לו אשר
תהיה, הציפיה של רבים היא לקבל בצורה מהירה ופשוטה את כספי הביטוח. זהו בדיוק השלב בו רבים מגלים כי יש פער עצום בין הרצוי לבין המצוי. חברות הביטוח אינן ששות לשלם את הכספים, בלשון המעטה, והמבוטחים יוצאים לעיתים ל"מלחמה" של ממש כדי שיוכלו לקבל את הכספים והזכויות שלדעתם מגיעים להם. אז מה אפשר לעשות כדי לצאת עם היד על העליונה?
חשיבותם של מסמכים בתביעת סיעוד
יש אנשים אתר מתייחסים לחוסר שיתוף הפעולה של חברות הביטוח בתור "ביורוקרטיה", אולם ככל הנראה מדובר ברצון ברור של חלק מהן להתיש את המבוטחים כך שיוותרו על חלק מהזכויות שאמורות להגיע להם (גם אם כמובן יש חברות רבות שהן הוגנות במלוא מובן המילה). התוצאה היא שאדם המגיש תביעת סיעוד ממתין זמן רב עד שהוא מקבל תשובה, או גרוע מכך – מקבל תשובה שלילית, כך שתביעתו נדחית על הסף.
עלולות להיות סיבות שונות לדחייה, אשר בחלק גדול מהמקרים מקור הבעיה הוא במסמכים שהאדם מעביר לחברת הביטוח. טיעון נפוץ של חברת הביטוח הוא שהמבוטח לא עדכן אותה במעמד ההצטרפות שלו לפוליסה על מצבו הרפואי, כך שכביכול הבעיה שהוא סובל ממנה כעת הייתה עשויה להיות קיימת אצלו עוד קודם לכן. עיקר המאמצים מצד המבוטח בהקשר הזה צריכים להיעשות עוד קודם לכן, באמצעות משלוח מסמכים רפואיים רלוונטיים במעמד ההצטרפות לביטוח – וכמובן, וידוא שחברת הביטוח אכן קיבלה אותם.
ייתכן מצב בו חברת הביטוח תתייחס באופן שונה למצב הרפואי והסיעודי הנוכחי של מגיש הבקשה, בטיעון שהמצב אינו עולה בקנה אחד עם ההגדרה של "סיעודי" ולכן אינו מצריך קבלת חלק מהזכויות. במקרים מהסוג הזה חשוב לראות בדיוק על אילו מסמכים רפואיים או בדיקות מתבססת חברת הביטוח בקביעה שלה, מכיוון שלעיתים מדובר בהגדרה שמקלה מדי ברמה הסיעודית של האדם. חשוב במקרה הזה להעביר לחברת הביטוח את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, בעיקר תוצאות הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי, ולדרוש ממנה להתייחס אליהם.
קיבלתם פיצויים? מצוין, כעת וודאו שהסכומים נכונים
לעיתים חברות הביטוח מנסות "לעגל פינות" עם התשלומים המיועדים למבוטחים, במטרה לצמצם אותם ככל האפשר. הדוגמה העיקרית לכך היא הפער שעלול להיות קיים בין המועד בו חברת הביטוח מעוניינת להעביר את הכספים, אם הם מגיעים כמובן, לבין המועד אליו היא אמורה להתייחס. ברוב הפוליסות הפיצויים אמורים להינתן מהרגע בו האדם הופך לסיעודי, בעוד שחברות ביטוח שונות מנסות להעניק את הפיצוי רק מהמועד בו התקבלה התביעה הנוכחית של המבוטח – מה שאומר שמדובר בסכומי כסף שעלולים להיות נמוכים משמעותית.
טרם הגשת התביעה חשוב לעבור היטב על מסמכי הפוליסה ולראות היטב מה כתוב בהם ביחס לסוגיות השונות, ובכלל זה היקף הפיצויים, התאריכים הרלוונטיים, התהליך שיש לבצע והמסמכים שחשוב להמציא. לפעמים התביעות נדחות בשל טעות טכנית שנראית מינורית למתבונן מהצד, אבל יכולה להצדיק את חברת הביטוח בסירוב שלה לאפשר את מימוש הפוליסה (ובצדק גמור מבחינתה). הכלל המנחה הוא שככל שהתביעה תיעשה בדיוק על פי הספר, וככל שתבהירו לחברת הביטוח שאתם יודעים את חוקי המשחק, כך גדלים הסיכויים שתקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם תוך פרק זמן סביר.
בחלק מהמקרים ניתן ואף מומלץ להיעזר בגורמים הבקיאים בתחום, דוגמת חברות למימוש זכויות רפואיות, עורכי דין וכן הלאה.
לקריאה נוספת:
מדריך להגשה וקבלה של תביעת ביטוח סיעודי מחברות הביטוח
אולי יעניין אותך גם:
כל מה שרציתם לדעת על שיקום סיעודי
